Alejandro Zuluaga Santamaría, Juan Esteban López Amaya, Jorge H. Mejía Restrepo

RESUMEN

Con el reciente desarrollo de la tomografía helicoidal de detectores múltiples (multicorte), la evaluación de los pacientes con patología de las vías urinarias ha cambiado rápidamente en la última década. La motivación para la realización de la urotomografía (UT) es el deseo de crear un examen diagnóstico integral que permita evaluar en conjunto las alteraciones de los riñones y de las vías urinarias, como presencia de masas renales, urolitiasis y patologías del urotelio del sistema colector, de los uréteres y de la vejiga. En algunos centros médicos la urotomografía se ha convertido en un examen de primera línea en los pacientes con hematuria. Los objetivos de este artículo son (a) revisar los dos abordajes principales de la UT (UT híbrida y UT no combinada), (b) describir el protocolo que se usa en el Centro Avanzado de Diagnóstico Médico (CediMed), de Medellín, Colombia, y (c) describir los diferentes protocolos de UT administrando el medio de contraste intravenoso con bolo único o dividido y las indicaciones clínicas para cada uno de ellos.

Introducción

En los últimos 50 años, la urografía excretora (UE) ha sido considerada el examen de elección para evaluar por imágenes las vías urinarias, incluidas varias indicaciones clínicas como dolor agudo en el flanco (“cólico

renal” por litiasis ureteral), trauma, estudio de hematuria y la evaluación de otras patologías urinarias. La primera imagen de las vías urinarias de que se tenga noticia fue realizada en 1923, por Osborne y cols. (1), quienes notaron que la inyección de yodo sódico al 10% intravenoso, como parte de un tratamiento para sífilis, era excretado por la orina. Luego de este hallazgo se concentraron los esfuerzos para tratar de disminuir la toxicidad del yodo, y así es como Moses Swick, en 1929, fue reconocido por el descubrimiento de un exitoso agente urográfico excretor mono-yodado, llamado uroselectan. Desde esta época se ha presentado un avance acelerado en el desarrollo de medios de contraste (MC) intravenosos, que han disminuido considerablemente

los efectos secundarios, como reacciones alérgicas y diuresis osmótica, lo cual ha permitido que estos cumplan un papel trascendental en el desarrollo de la técnica urográfica (2). La UE tiene varias ventajas, por ejemplo, el hecho de ser un estudio accesible y económico. Adicionalmente, permite valorar en la fase excretora las características y las diferentes patologías del urotelio. Dentro de sus desventajas podríamos considerar la baja sensibilidad para detectar lesiones focales renales y la imposibilidad de caracterizarlas adecuadamente. La UE tiene menor sensibilidad en la detección de lesiones renales focales que el ultrasonido, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). La UE con nefrotomografía detecta apenas el 21%, el 52% y el 82% de las masas menores de 2 cm, de 2-3 cm y mayores de 3 cm en diámetro, respectivamente, al tener como modalidad diagnóstica de referencia la TC (3). Adicionalmente, la UE requiere más de 15 minutos para su realización e, idealmente, debe hacerse previa preparación intestinal del paciente antes del estudio.

En las últimas décadas, gracias a la evolución de la TC, se han desarrollado nuevos protocolos y técnicas para valorar las vías urinarias. Así, se ha creado el concepto de la urotomografía (UT), como un estudio realizado con TC, cuya finalidad fundamental es la evaluación integral de la patología urinaria.

En vista de la diversidad de protocolos y técnicas propuestos para la realización de la UT en los últimos años, en el 2007, en el Congreso Europeo de Radiología (Viena, Austria), se creó un grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Urorradiología (ESUR CTU Working Group) con el fin de unificar conceptos (4). Este grupo define unas características básicas que debe tener la UT:

• Un examen diagnóstico optimizado para la evaluación de los riñones, uréteres y la vejiga.
• Un estudio realizado con tomografía de multidetectores (multicorte) con imágenes de alta resolución espacial (cortes finos/baja colimación).
• La administración intravenosa de medio de contraste.
• La inclusión como requisito de una fase de excreción, indispensable para evaluar el urotelio.

Además de estos requisitos, en la práctica diaria, de acuerdo con la indicación clínica y las características del paciente, se pueden incluir otras fases del contraste, por ejemplo: simple, corticomedular (arterial) y de nefrograma. Posteriormente, analizaremos en nuestro artículo cada una de estas fases, sus características y sus ventajas en detalle. La UT, como veremos, ofrece ventajas importantes:

• No requiere preparación.
• Es rápida la realización del examen.
• Tiene mayor sensibilidad para detectar lesiones focales renales.
• A diferencia de la UE, permite caracterizar de manera más precisa la naturaleza sólida o quística de las lesiones focales renales.
• Posee mayor sensibilidad para detectar calcificaciones renales y ureterales.
• Permite evaluar otras patologías abdominales por fuera de las vías urinarias.

Las ventajas que ofrece la UT han hecho que en los últimos años se realice cada vez con menor frecuencia la UE, pues se estima que se pasó de 10’000.000 de estudios anuales de UE en 1975 a apenas 600.000 en 1995, en Estados Unidos (5). En la actualidad, en los servicios donde se encuentra disponible la tomografía de multidetectores la UT ha reemplazado a la UE, en la mayoría de las indicaciones clínicas (Tabla 1).

Evolución de la urotomografía

En el desarrollo de la UT se han presentado varias etapas que describimos brevemente:

Inicio

A finales de la década de los ochenta, se combinó la UE con la realización de unos cortes de TC convencional en topografía renal, con la idea de mejorar la sensibilidad en la detección de lesiones focales renales en pacientes con hematuria (6).

Década de los noventa

A partir de los trabajos pioneros de Smith y cols. (7) y Sommer y cols. (8), en 1995, se demostró la mayor sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica de la tomografía helicoidal en comparación con la UE en la detección de litiasis ureteral. Tales resultados los confirmaron posteriormente múltiples trabajos de investigación con tomografía de multidetectores (9-11).

Etapa de Perlman y cols.

En 1996, Perlman y cols. (12) propusieron la realización de una UE convencional, seguida de una evaluación de las vías urinarias con TC helicoidal, sin la administración de medio de contraste adicional al ya administrado con la UE. Este protocolo trata de resolver la limitación diagnóstica conocida de la UE en la detección y caracterización de lesiones focales renales. Sin embargo, la utilización de dos modalidades diagnósticas y la necesidad de transportar el paciente entre dos áreas del servicio de radiología creaban dificultades en la programación de los pacientes y prolongaban de manera importante el tiempo del examen.

Nuevos protocolos

Posteriormente, se propusieron nuevos protocolos en los que se realizaba inicialmente un estudio de TC del abdomen antes de la administración de contraste intravenoso y después de esta para evaluar el parénquima

renal, y luego se complementaba con imágenes radiológicas (urográficas) para valorar el urotelio en fase de excreción. Al igual que en el protocolo de Perlman y cols. (12), el traslado del paciente dentro del servicio de radiología originaba dificultades logísticas en el servicio de radiología.

Entonces, teniendo como idea fundamental la combinación de la información de la UE y la TC, se desarrollaron varias alternativas para evitar el traslado del paciente dentro del servicio, por ejemplo:

• Adecuar un tubo de rayos X al tomógrafo, para evitar la movilización del paciente en el servicio de radiología y obtener imágenes tomográficas e imágenes de UE en la misma sala, de una manera más rápida y utilizando el mismo bolo de contraste intravenoso. Este método permite una alta resolución espacial de las imágenes radiográficas de la UE, para ser adquiridas varias veces, antes de la adquisición tomográfica y después de esta, lo que evita el traslado del paciente y mantiene una adecuada distensión del sistema pielocalicial. Esta técnica requiere el uso de una mesa tomográfica auxiliar, radiolucente, que no genere artificios en la imagen tomográfica. La mesa auxiliar tiene una apertura para permitir la inserción de un sistema radiográfico screem-film debajo del paciente. La desventaja de esta propuesta radica en la necesidad de un equipo híbrido mixto especial, no disponible en la mayoría de los servicios de radiología (13,14).

• Realizar el estudio de TC de las vías urinarias en la fase de nefrograma y complementar esta información con imágenes urográficas con proyecciones de escanigrama/topograma (scout view), o CT scanned projection radiographic (SPR), en el mismo tomógrafo, sin la necesidad de trasladar al paciente por fuera de la sala de tomografía. La resolución espacial de CT SPR (aproximadamente menor de 1 lp/mm) cuando funciona a 80 Kv y 300 mA es inferior al de la radiografía convencional, mientras la resolución del contraste de las estructuras opacificadas es similar al de la radiografía convencional. Sin embargo, las imágenes CT SPR usan filtros de imagen que pueden generar artificios de banda brillantes y oscuros alrededor del margen de estructuras o sustancias de alta atenuación (por ejemplo, medio de contraste yodado). Estos artificios pueden ser minimizados con técnicas de reprocesamiento. Este enfoque de UT, que combina la TC helicoidal e imágenes urográficas realzadas CT SPR, era atractiva en su tiempo, ya que la instalación de un tubo de techo y la necesidad de una mesa accesoria no eran necesarias (15-18).

Para la realización de las dos técnicas descritas es necesaria la utilización de un laxante suave previo a la realización del examen, ya que reduce el gas y la materia fecal del colon y permite una mejor visualización de los riñones y de los uréteres en las proyecciones urográficas. Anteriormente tampoco se recomendaba la ingestión de líquido o diuréticos suaves, como café o té, ya que disminuían la concentración del medio de contraste excretado en las vías urinarias y limitaba una opacificación óptima del sistema colector, concepto que como veremos más adelante, ha cambiado.

Siglo XXI

Las alternativas descritas previamente utilizaban una técnica híbrida (imágenes urográficas de rayos X o escanigrama más imágenes de TC) con el propósito de evaluar adecuadamente el urotelio en la fase excretora con imágenes urográficas, pues existía el temor de pasar por alto lesiones del urotelio con las imágenes de TC, por su baja resolución espacial. En la última década, gracias al advenimiento de la tecnología de multidetectores (multicorte), se ha evolucionado de manera significativa en diferentes parámetros técnicos de la TC, que han permitido desarrollar nuevos protocolos de UT que se basan exclusivamente en la obtención de imágenes de TC sin la necesidad de complementar con proyecciones urográficas (radiológicas). Uno de los parámetros técnicos fundamentales que hacen posible esta modalidad de UT sin imágenes radiológicas complementarias es la excelente resolución espacial de la TC de multidetectores, que ha ido mejorando progresivamente hasta brindar la posibilidad en la actualidad de realizar estudios volumétricos isotrópicos con colimaciones menores de 1 mm.

En los estudios con volumetría isotrópica, la resolución espacial en las reconstrucciones multiplanares, curvas y tridimensionales es similar a la resolución espacial de las imágenes axiales originales, pues los voxeles tienen diámetros similares en todos sus planos. El avance de los programas de computación y de las consolas de trabajo, así como la posibilidad de adquirir información isotrópica, permiten obtener en la actualidad reconstrucciones multiplanares, curvas y tridimensionales de gran calidad, de una manera rápida, lo que facilita la evaluación del árbol urinario y su patología. Inicialmente, McNicholas y cols., en 1998, describieron una técnica de UT no híbrida con tecnología helicoidal de una fila de detectores, que realizaba la fase de excreción con una colimación de 5 mm, pitch de 1,5 e interpolación de 2,5 mm (19). Posteriormente, varios autores con tecnología de multidetectores propusieron una técnica de UT en fase de excreción con 2,5-3 mm de colimación y 1-1,25 mm de interpolación (20-24). Finalmente, se describieron protocolos de UT con resolución casi isotrópica con una colimación de 1-1,25 mm (25,26).

Fases de la urotomografía

Fase simple

Esta fase se obtiene antes de la administración del medio de contraste intravenoso. Nos permite:

• Evaluar la presencia de cálculos renales, vesicales y ureterales (Fig. 1).

• Definir la presencia de lesiones hemorrágicas y coágulos.
• Establecer la presencia de calcificaciones en el parénquima renal o en lesiones focales renales.
• Definir la densidad de las lesiones focales renales antes de la administración del medio contraste intravenoso. Posteriormente se compara la densidad inicial con la densidad en las fases contrastadas, para establecer el grado de captación del contraste y de esta manera clasificar las lesiones quísticas complejas y las lesiones inflamatorias o tumorales (Fig. 2).

Idealmente, se debe incluir una fase simple en topografía de los riñones en todos los estudios de UT. Además, es necesario evaluar en la fase simple los uréteres y la vejiga en los siguientes casos:

• Antecedente de hidronefrosis en estudios previos o en las imágenes iniciales simples en topografía renal.
• Antecedente de litiasis

Fase corticomedular (arterial)

Esta fase se obtiene 25 a 50 segundos después de la administración del contraste intravenoso. Permite valorar las estructuras vasculares de los hilios renales, el retroperitoneo y el espacio perirrenal. La fase corticomedular está indicada en los siguientes casos:

• Estudio para trasplante renal.
• Pacientes a quienes se les realizará cirugía laparoscópica renal.
• Sospecha de estenosis de la arterial renal (estudio de hipertensión arterial).
• Pacientes con estenosis pieloureteral para definir la relación anatómica de las estructuras vasculares y la unión pieloureteral (Fig. 3).

Fase de nefrograma

Esta fase se obtiene 70 a 120 segundos después de la administración del medio contraste intravenoso. Es ideal para detectar y caracterizar lesiones focales renales. Adicionalmente, la fase de nefrograma nos permite valorar el tamaño renal y definir el grado de captación del contraste tanto de las lesiones focales como del parénquima renal. También es posible valorar la anatomía de las estructuras venosas de los hilios renales y del retroperitoneo. Se debe incluir idealmente una fase de nefrograma en todos los estudios de UT.

Fase de excreción del contraste

Esta fase se obtiene después de 180 segundos (3 minutos) de haber administrado el medio de contraste. Es la fase ideal para evaluar la patología del urotelio. Adicionalmente, es indispensable para el diagnóstico de algunas entidades como los quistes caliciales (Fig. 4) y la linfangiectasia quística (Fig. 5), entidades que en las otras fases del contraste de la UT se pueden confundir con otras lesiones quísticas renales.

Técnica de urotomografía

Las finalidades fundamentales de la UT son detectar y caracterizar las lesiones del urotelio. Este propósito se logra optimizando la fase de excreción del contraste, donde se debe obtener una distensión y opacificación completa de las vías urinarias (sistema colector renal, pelvis y uréter).

El problema fundamental con la UT —y de cualquier clase de imagen con la que se pretenda obtener una imagen completa del sistema urinario— es que, debido al peristaltismo propio de los uréteres, es difícil obtener en una sola imagen todos los segmentos del tubo urinario bien opacificados y distendidos. Pueden usarse múltiples maniobras durante la realización de la UT para mejorar la opacificación y distensión del sistema colector renal y de los uréteres.

Tácticas para optimizar la fase de excreción del contraste

Preparación

La mayoría de los pacientes que se realizan una UT no necesitan una preparación específica. Se requiere una creatinina sérica reciente y se tendrán las mismas contraindicaciones generales que para cualquier otra tomografía contrastada (27). No se administra medio de contraste positivo (yodado o baritado) por vía oral, pues este limitaría la valoración de las vías urinarias en las reconstrucciones multiplanares, curvas y tridimensionales. Algunos autores han recomendado la administración de 900-1.000 cm3 de agua por vía oral, 20 a 60 minutos antes de la UT (28-30). Esto favorece la diuresis y facilita la distensión de las cavidades renales y de los uréteres; además, actúa como medio de contraste negativo para el tubo digestivo. Algunos autores reportan una mejor delineación de los diferentes segmentos ureterales (29), lo cual facilita el diagnóstico de hallazgos incidentales por fuera del árbol urinario. Si el paciente no tolera la ingesta de agua por vía oral, se puede realizar una infusión de 100 a 250 cm3 de solución salina (0,9%) por vía intravenosa, 10 a 15 minutos antes de la tomografía, lo que también facilita la distensión de las cavidades renales y los uréteres, según algunas publicaciones (31). McTavish y cols. administraron 250 cm3 de solución salina intravenosa, previo a la administración del medio de contraste (32) y la opacificación ureteral distal fue significativamente mejor en pacientes hidratados con salino comparados con el grupo control y no fue significativamente diferente de la obtenida con la UE. En un estudio realizado por Saher y cols., los pacientes que recibieron un bolo dividido de medio de contraste no obtuvieron una diferencia significativa entre el grupo de hidratación con solución salina intravenosa y el grupo control (33). Sudakoff y cols. encontraron que la administración de la solución salina intravenosa no mejoraba significativamente la distensión u opacificación del uréter y plantearon la posibilidad de que la infusión de salino alterara el peristaltismo ureteral, por lo que tendría así un efecto deletéreo para la imagen (34).

Teóricamente, la administración de solución salina disminuye la opacificación por el efecto dilucional del salino en el contraste yodado endoluminal. Esta última es una desventaja mayor en la realización de la UE; sin embargo, con la TCMD, debido a que es una técnica con resolución superior del contraste en comparación con la UE, la sobrepacificación del sistema colector puede producir una línea o banda y artificios por endurecimiento del rayo, y así es como la dilución del medio de contraste puede neutralizar este efecto e incluso potenciarlo en beneficio de la resolución de la imagen (22,32). A pesar de ello no se ha logrado demostrar un beneficio importante con su utilización.

Desde el punto de vista práctico preferimos la administración de agua por vía oral, pues no solamente es una alternativa más económica, sino también más fácil de implementar.

Furosemida intravenosa

Existen también múltiples publicaciones acerca de la utilidad de la furosemida durante la obtención de las imágenes en fase excretora. Se presupone que la administración intravenosa, en dosis de 5 a 10 mg, previa al medio de contraste intravenoso, induce la diuresis, al aumentar tanto la distensión como la opacificación de las vías urinarias. En un estudio realizado por Silverman y cols. (30), los autores demostraron una mejoría en la distensión y opacificación del uréter distal y medio, al usar 10 mg de furosemida.

Kemper y cols. (35) concluyeron que la furosemida mejoraba la opacificación de la vías urinaria superior. Adicionalmente, determinaron que la no opacificación de los uréteres en el tercio medio se redujo a 6,4%, y en el tercio distal, a 7,8%. Sanyal y cols. (36) encontraron que con el uso de la furosemida 93% de los uréteres

fueron completamente opacificados. Otro argumento para el uso de furosemida intravenosa es la distribución homogénea del medio de contraste excretado con valores de atenuación de la orina entre 200 y 400 UH, valores que son más inferiores a los obtenidos con el uso de solución salina intravenosa.

Por esto la mayoría de cálculos urinarios (excepto algunos cálculos de ácido úrico) (37) podrían ser bien visualizados en el lumen de las vías urinarias, aun con el medio de contraste realzado, con lo cual la fase simple podría ser obviada en el protocolo de UT en pacientes con urolitiasis crónica (4). También podríamos decir que una de las ventajas con el uso de furosemida intravenosa consiste en el acortamiento de la fase excretora. En pacientes con función renal normal se observó que un retardo promedio de la fase excretora es de 420 segundos (promedio de 450±120 segundos) (35,38), y cuando se usa la furosemida, entre 300 y 360 segundos (5-6 minutos), que será un buen intervalo de tiempo entre los bolos de medio de contraste intravenoso cuando se utiliza una inyección de medio de contraste en el bolo dividido (4).

La furosemida intravenosa debe ser usada con precaución, ya que tiene algunas contraindicaciones, como su administración en pacientes alérgicos a las sulfonamidas, glomerulonefritis aguda, insuficiencia renal aguda e intoxicación por digoxina. Tampoco se recomienda en pacientes con cólico renal agudo, por el fenómeno obstructivo agudo.

Los diuréticos de asa, como la furosemida, no son aconsejables en pacientes con hipotensión o en aquellos con incremento del riesgo de nefropatía inducida por contraste (39). En nuestro servicio no administramos furosemida antes de los estudios de UT, pues consideramos que el beneficio no es tan significativo como para someter a nuestros pacientes a un riesgo por un medicamento adicional y, además, hacer más complejo el protocolo del examen.

Posición

Tradicionalmente, la posición supina se ha usado como estándar en la realización de la UT. Aunque en un estudio se reporta mejor opacificación de las vías urinarias en posición prono (especialmente el tercio medio de los uréteres) (19), publicaciones más recientes no han señalado los mismos beneficios (32,36). Otros autores recomiendan girar al paciente varias veces antes de la fase excretora, para evitar el efecto de capa o de nivel (layering effects) del medio de contraste, en especial cuando el sistema colector está dilatado (40).

En nuestro servicio realizamos los estudios de UT en posición supino, lo cual es más cómodo para el paciente. Es de anotar, sin embargo, que los estudios de tomografía sin contraste venoso para evaluar a los pacientes con cólico renal —que denominamos urotac— los realizamos en posición prono, para facilitar la diferenciación entre cálculos libres vesicales, los cuales, por efecto de la gravedad, se localizan en el aspecto anterior de la vejiga en posición prono, a diferencia de los cálculos ubicados en los meatos ureterales que permanecen en el

aspecto vesical posterior.

En ocasiones, cuando estamos frente a una hidroureteronefrosis y no logramos identificar la causa en las imágenes contrastadas y tardías en posición supino, la obtención de imágenes en posición prono permite opacificar de mejor manera la pelvis y el uréter, lo que facilita, en muchos casos, identificar el sitio exacto, así como el grado y la causa de la obstrucción (figs. 6 y 7).

Compresión

No se ha logrado llegar a un consenso sobre la utilidad de emplear compresión durante la toma de la UT. El objetivo de este método consiste en distender el sistema colector y el uréter proximal y obtener una mejor opacificación del uréter medio y distal (4). Existen varios estudios con resultados contradictorios acerca de este tema. En 1998, McNicholas y cols. aplicaron compresión abdominal y observaron cómo se obtenía una mejor opacificación de la porción media y distal del uréter luego de liberar la compresión (19). Heneghan y cols. también reportaron en favor de la compresión una mejor opacificación de las vías urinarias o, por lo menos, igual al de la urografía convencional (41). Caoili y cols. encontraron una mejor opacificación de todos los segmentos de las vías urinarias con la compresión, pero las diferencias observadas no fueron estadísticamente significativas, ya que a pesar llevar a cabo esta acción, el número de segmentos no visualizado alcanzó hasta un 25%, lo cual no representa una diferencia significativa cuando se realiza

la UT sin compresión (42). Noroozian y cols., sin embargo, no reportaron una mejoría significativa en la distensión de los uréteres con la compresión (24).

La compresión ureteral temporal se realiza generalmente inflando un balón en el abdomen inferior. Durante la fase excretora, la evaluación tomográfica de las vías urinarias se divide en dos etapas: un barrido desde el diafragma hasta las crestas iliacas con compresión, luego se retira la compresión y se realiza un barrido desde las crestas iliacas hasta la sínfisis del pubis; no obstante, también se ha recomendado adquirir dos barridos de la fase excretora, que incluyan todo el tracto urinario, realizando un barrido con compresión y otro sin compresión (25,42). Sin embargo este último método incrementaría la dosis de radiación, el tiempo de adquisición y el número de imágenes para evaluar (37).

Es importante tener en cuenta que la compresión abdominal está contraindicada en algunos pacientes, como aquellos con dolor abdominal de cualquier etiología, aneurisma aórtico abdominal, pacientes con historia de obstrucción de las vías urinarias, cistectomía radical y cirugía reciente (41). La incomodidad que produce en el

paciente, el amplio espectro de contraindicaciones y la obtención de imágenes similares con tiempo de retardo (delay) de 450 segundos (7,5 minutos), que muestran una distensión y opacificación similar a la de la compresión, hacen que el beneficio obtenido con este método sea mínimo (4).

Inyección del medio de contraste

Existen varias alternativas para la forma de inyectar el medio de contraste intravenoso en los diferentes protocolos de UT. Los enfoques utilizados con mayor frecuencia son los siguientes:

• El uso de un bolo único de medio de contraste, para realizar un estudio de tres fases del contraste (fase simple, fase de nefrograma y fase excretora).
• El empleo de un bolo único de medio de contraste, para llevar a cabo un estudio de cuatro fases del contraste (fase simple, fase corticomedular, fase de nefrograma y fase excretora).
• La inyección de medio de contraste con bolo dividido (doble bolo), para realizar un estudio de tres fases y dos adquisiciones de imagen (fase simple y otra fase nefrográfica-excretora combinadas).
• Una inyección de medio de contraste con bolo dividido (triple bolo), para realizar un estudio de cuatro fases y dos adquisiciones de imagen (fase simple y otra fase corticomedular- nefrográfica-excretora combinadas).

La mayoría de los medios de contraste utilizados en la UT contienen entre 300 y 350 miligramos de yodo por mililitro (mgI/ml). Un buen número de grupos aún inyectan volúmenes estandarizados del medio de contraste (por ejemplo, 125-150 de 300 mgI/ml) a una tasa de inyección de 2-3 ml/s en todos los pacientes adultos; sin embargo, idealmente la dosis debería ser adaptada a la concentración del medio de contraste y al peso del paciente (por ejemplo, 1,7-2,0 ml/kg de 300 mgI/ml de medio de contraste o 1,4-1,6 ml/kg de 370 mgI/ml), mientras la tasa de inyección se debería adaptar al peso del paciente (por ejemplo, 0,04 ml/s/kg), para que se asegure una duración de inyección constante, lo cual es óptimo para la TC de multidetectores (4).

Bolo único

La UT fue descrita originalmente como una técnica de tres fases (o trifásica) que utiliza un bolo único de medio de contraste intravenoso (19). En principio se realiza una fase sin realce. La tomografía sin contraste es obtenida inicialmente para localizar los riñones, visualizar anomalías o variantes anatómicas, evaluar la presencia de cálculos en las vías urinarias y detectar hematomas y alteraciones en la densidad que sugieran masas (32).

Luego se realiza la administración de un bolo único de medio de contraste (típicamente 100-150 ml no iónico), inyectado a una tasa de 2-3 ml/s (4,25,29-31), a partir del cual son obtenidas dos fases de imagen adicionales. La fase de imagen nefrográfica típicamente se logra entre 70 y 120 segundos (4,25,30,31,42-45) después de la administración inicial del medio de contraste, y se usa para evaluar el parénquima renal. Entre tanto, la imagen de la fase excretora se obtiene luego de un prolongado retardo de 300 segundos (240-480 segundos) después de la inyección inicial de medio de contraste intravenoso (4,25,31,42,46), y se usa para evaluar la opacificación con contraste de las vías urinarias superiores y la vejiga.

En los últimos tiempos se ha utilizado para la adquisición de los datos de la fase excretora un retardo de hasta de 720 segundos para mejorar la representación de los uréteres inferiores (4,47). Como la fase excretora puede ser realizada con volúmenes de medios de contraste tan bajos como de 50 cm3, su volumen y tasa de inyección pueden ser ajustados al número de fases planeadas. Si la fase nefrográfica no se hace, serán innecesarios volúmenes altos (125-150 cm3) y tasas de inyección de 3-4 ml/s (40).

Retardos prolongados después de la inyección de bolo único son beneficiosos tanto para la dilatación del sistema colector y el uréter proximal como para la mejoría de la proporción de segmentos ureterales opacificados (4,25,42). Respecto a la opacificación del uréter distal, la fase excretora debería de ser realizada entre 600 y 960 segundos (10-16 minutos) cuando la inyección de medio de contraste con bolo único es seguida por la administración de un bolo de solución salina intravenosa. La opacificación de otros segmentos de las vías urinarias superiores no son sensibles a este tiempo de retardo (45). Cuando se administran bajas dosis de furosemida, un retardo en la fase excretora puede ser reducida a un promedio de 450 segundos (35). Si se utiliza un dispositivo de compresión, la fase excretora se divide entre dos: (i) una fase excretora temprana de los riñones y uréteres proximales con compresión y (ii) una fase excretora tardía de los uréteres medios y distales y vejiga después de la liberación de la compresión (20,48). Obviamente, estas dos fases excretoras son adquiridas con retardos diferentes desde la administración inicial del medio de contraste y, por lo tanto, se asociará a una mayor dosis de radiación (4).

En nuestro servicio utilizamos un tiempo de retardo de 480 segundos (8 minutos) después de la administración del medio de contraste intravenoso, para obtener la fase excretora. Como se mencionó, no administramos la furosemida antes de realizar el estudio de UT.

Doble bolo

En el 2001, una técnica de bolo doble fue descrita por dos grupos diferentes (20,21) y comprende la administración secuencial de dos dosis intravenosas de medio de contraste (Fig. 8). Como en la técnica de bolo único se obtiene una fase simple inicial. Dos bolos de medio de contraste son posteriormente inyectados (separados por una cantidad finita específica de tiempo), con el fin de obtener una adquisición de imagen única que contenga tanto las fases nefrográfica y excretora en una sola adquisición.

Los potenciales beneficios de esta técnica incluyen una menor exposición a la radiación del paciente, menor número de imágenes para interpretar y menor número de imágenes para almacenar. Una potencial desventaja corresponde a una ligera menor distensión de las vías urinarias superiores cuando se compara con la técnica de tres fases con bolo único (49). Esto, probablemente, debido a un menor efecto diurético inducido por el contraste, secundario a una reducción de la primera dosis del medio de contraste y a un volumen más pequeño de medio de contraste excretado dentro de las vías urinarias superiores en el momento de la adquisición de la imagen de la fase excretora (4).

Se han publicado diferentes propuestas para la inyección de medio de contraste con bolo dividido:

• La inyección de una baja dosis de medio de contraste inicial de 30 a 50 ml, a una tasa de 2 ml/s, seguidos 2 a 15 minutos más tarde por una segunda inyección con un volumen mayor (80-100 ml), a 2-2,5 ml/s (20,24,33).
• La inyección de una dosis de medio de contraste inicial de mayor volumen de 75 a 100 cm3 a una tasa de 2-3 ml/s, seguido 3-10 minutos más tarde de una inyección más pequeña de 45-50 ml a una tasa de 2-3 ml/s (28,48,50,51).

La importancia de la variabilidad en las secuencias publicadas, volúmenes, velocidad de la inyección del medio de contraste y duración de la inyección permanecen sin esclarecer. En general, el tiempo de retardo de las imágenes para la fase nefrográfica-excretora combinada respecto a la primera inyección del medio de contraste variará de acuerdo con el protocolo de inyección y dependiendo del intervalo entre inyecciones.

Se han publicado estudios donde se reportan retardos variables entre 480 y 1.000 segundos desde el inicio de la primera inyección, con un retardo constante entre 90 y 120 segundos desde el inicio de la segunda inyección (4,20,21,28,33,51). Prácticas más recientes utilizan tiempos de retardo entre 600 y 660 segundos desde el inicio de la primera inyección (28,51).

Otra posible desventaja de las técnicas de bolo dividido es la evaluación limitada del parénquima hepático, el cual se analiza en fase de equilibrio por la administración inicial de un bolo de contraste con un tiempo de retardo mayor de 120 segundos, factor que puede disminuir la sensibilidad para detectar lesiones focales del hígado y limitar su clasificación.

Triple bolo

En el 2006 fue descrita una técnica de UT que comprende la administración intravenosa de tres bolos de medio de contraste separados (52). Luego de la imagen sin realce, se administran tres bolos de medio de contraste (cada uno separado del otro por una cantidad determinada de tiempo), con el fin de obtener una sola adquisición de imagen, donde se combine información de una fase corticomedular, nefrográfica y excretora. Esta técnica es similar a la del doble bolo, en la que sólo se obtienen dos adquisiciones de imágenes (Fig. 9).

Consecuentemente con esto, tendrá las mismas ventajas y desventajas de la técnica del doble bolo cuando se compara con la técnica de tres fases con bolo único. La información adicional que nos brinda esta técnica es una mejor caracterización de las arterias renales, su localización, así como también evidencia de estenosis de la arteria renal (50). Esta técnica corresponde a un híbrido entre UT, el protocolo para el trasplante renal y el protocolo para evaluar carcinoma renal. Los datos de adquisición son obtenidos aproximadamente 510 segundos después de la inyección del primer bolo. Un pequeño bolo de 30 ml aplicado a 2 ml/s se usa para la opacificación del sistema excretor, seguido 7 minutos más tarde por un segundo bolo de 50 ml, inyectado a

1,5 ml/s para evaluación del parénquima renal y las venas. Finalmente, se continúa 20 segundos más tarde con un tercer bolo de mayor volumen (65 ml, a 3 ml/s) para la información arterial (52).

Radiación relacionada con los diferentes protocolos

Debido a la alta dosis de radiación de la UT, el número de fases deberían de ser reducidas al mínimo. Esta es una de las razones por las cuales la inyección de medio de contraste con bolo dividido viene ganando popularidad. También se ha sugerido una técnica de UT con fase única con uso de furosemida, en que se use una fase excretora única o una fase nefrográfica-excretora combinada única (F. Cornud, presented at ESUR, 2005).

Existe, así mismo, la posibilidad de omitir la fase simple del protocolo de UT cuando se usa furosemida. Se argumenta que con una fase única de UT y el uso de este diurético pueden detectar cálculos urinarios, debido a que la dilución que produce de la orina y el medio de contraste es suficiente para que el cálculo genere mayor atenuación que la orina. La sensibilidad en detectar un cálculo en las vías urinarias no disminuyó cuando las imágenes de la fase excretora de UT con furosemida fueron comparadas con las imágenes de la TC simple (J.

Kemper, presented at ECR, 2004) (4).

Individualización del retardo de la imagen de la fase excretora: imágenes de prueba

Debido a las grandes diferencias en el tiempo de excreción del medio de contraste entre los pacientes, la realización de imágenes de prueba con un solo corte y dosis bajas de medio de contraste, a través del uréter medio, puede individualizar el tiempo de la fase excretora (4,22,35,38,44). Esta técnica sólo se ha aplicado a las inyecciones de medio de contraste de bolo único, pero teóricamente pueden ser integradas con los esquemas de dosificación del bolo dividido (A. J. van der Molen, presentado en SUR, 2007). Dependiendo de si la furosemida es o no utilizada, se determinará el tiempo de inicio de la primera imagen de prueba. Si el uréter no es opacificado o la opacificación es asimétrica, dos a tres imágenes de prueba adicionales son realizadas en intervalos de dos minutos. Cuando son necesarios largos períodos (obstrucción unilateral), el tiempo de intervalo se incrementa entre cuatro y seis minutos. Una vez se logra una opacificación simétrica, se inicia la fase excretora (27). Esta técnica puede mejorar la opacificación de los segmentos ureterales medio y distal, para obetener no opacificación en menos del 10% de los segmentos. La técnica funciona mejor si la función renal está cerca a lo normal, pero es de uso limitado en pacientes con obstrucción de alto grado o en pacientes con función renal disminuida (4,35).

Adquisición de datos

Los principales parámetros de adquisición para TC multidetector son la colimación del corte y el pitch. En combinación con el voltaje del tubo (Kv) y la carga del tubo (mA) se determinan los datos crudos (4). En todos los sistemas tomográficos, el voltaje del tubo para pacientes de talla y peso promedio es de 120 Kv. A pesar que bajos kVp ha sido recomendado para disminuir la dosis de radiación, continúa usándose infrecuentemente en la práctica clínica (53). La carga del tubo ha variado significativamente entre grupos, continentes y equipos, entre un rango de 50-300 mA, en tomógrafos de 4 detectores, y 65-200 mA, en tomógrafos de 16 detectores (4). En muchos centros, se ha usado una baja resolución en el eje Z (colimación gruesa) para las fases simples y nefrográfica, en comparación con las series de la fase excretora; pero varios parámetros han evolucionado y permitido el desarrollo en tecnología tomográfica multidetector; por ello, desde tomógrafos de 8 detectores se pueden obtener en todas las fases datos cercanos a lo isotrópico y brindar la oportunidad de realizar reconstrucciones multiplanares de alta calidad en todos los planos (4).

En tomografía de 4 detectores, una colimación de 4×2,5-3,75 mm se ha utilizado para las fases simples y nefrográficas y colimaciones tanto de 4×1,25 mm [20,25,26,30,42,54] como de 4×2,5 mm para las imágenes de la fase excretora o fase combinada nefrográfica excretora (21,23,33,46). Para sistemas tomográficos de 16 detectores la colimación es más pequeña: usualmente 16×1,25-1,5 mm (24,35) para la fase simple y nefrográfica, y 16×0,5-0,625 mm (24,29,30) para la fase excretora. Dado el diseño del sistema de 64 detectores, colimaciones para todas las fases han disminuido a 64×0,5-0,625 (27,40). Para evitar exceso de ruido, la carga del tubo (mA) puede ser incrementada. Con un máximo de rango craneocaudal de 480 mm (por ejemplo, TC abdomino-pélvico de 420 mm y sobrebarrido de 60 mm) y una respiración sostenida de 10-20 segundos, la velocidad de la tabla podría ubicarse en un rango de 24-48 mm/s. Al usar un tiempo de rotación de tubo de 0,5 s/rot, esto se traduce en un avance de la tabla de 12-24 mm/rot.

En sistemas tomográficos de 4 detectores son necesarias respiraciones sostenidas prolongadas de 20-30 segundos. El uso de colimaciones delgadas requiere valores de pitch altos de al menos 1,5, mientras que los valores de pitch para colimaciones gruesas han variado desde 0,75 hasta 1,5 (20,21,23,26,42,46,54). El pitch puede ser bajado entre 0,8 y 1,2 en tomógrafos de 16 detectores y entre 0,5 y 0,7 en tomógrafos de 64 detectores, o los tiempos de respiración sostenida pueden disminuirse. Sin embargo, en tomógrafos de 16 y 64 detectores se continúa usando un pitch relativamente alto de entre 1,2 y 1,4 (24,27,35). (Tabla 2)

Imágenes y reconstrucciones

Dado el gran número de imágenes axiales tomográficas obtenidas de las vías urinarias, la revisión de las imágenes es más eficiente en la estación de trabajo. Una ventana amplia durante la evaluación de la fase excretora es esencial (nivel de ventana 50 UH y amplitud de ventana 1.000 a 3.000 UH). La alta atenuación del medio de contraste que se está excretando del árbol urinario puede oscurecer el sistema colector renal y ciertas anormalidades ureterales, como tumores uroteliales pequeños, coágulos de sangre y ectasia tubular renal, cuando se usa una ventana estándar para tejidos blandos (24).

Adicionalmente a las imágenes axiales, la tomografía multidetector ha permitido la reconstrucción de las imágenes en 3D y multiplanares, que son de gran utilidad y, además de ser estéticamente agradables a la vista, pueden dar información adicional. La visualización de los datos en el plano coronal, por ejemplo, además de asemejarse a las imágenes obtenidas en la UE, pueden cumplir un papel importante en la planeación prequirúrgica (24).

Imágenes axiales

La UT se realiza mejor usando TCMD y colimación delgada (típicamente 1,25 a 0,5 mm para tomógrafos multidetectores de 16 y 64 detectores, respectivamente). Como resultado se obtiene un dato volumétrico que, a su vez, puede manipularse de muchas maneras. Tradicionalmente, los estudios urográficos por tomografía se han revisado de forma axial. Una opción es revisar en primera medida las imágenes axiales reconstruidas con un grosor de corte de 2,5 mm con 1,25 mm de intervalo. Estos cortes gruesos son más fáciles de evaluar para el radiólogo, ya que tienen menor cantidad de imágenes que los múltiples datos más delgados originales. Si la lesión no puede caracterizarse de manera adecuada en las imágenes de reconstrucción axial, se puede referir posteriormente a las imágenes originales o a las imágenes reconstruidas para obtener información adicional, aunque las imágenes originales pueden ser comparativamente más granulosas, debido a la disminución de la relación señal-ruido (50).

Reconstrucciones multiplanares

Las imágenes de las reconstrucciones multiplanares (RMP) pueden usarse para una mejor caracterización de la mayoría de lesiones del tubo urinario, particularmente en el eje Z (cráneo-caudal). Cuando hablamos de las vías urinarias, las imágenes (RMP) en el plano coronal son típicamente las preferidas; sin embargo, las imágenes sagitales pueden tener algún valor.

Estas imágenes pueden utilizarse para evaluar lesiones renales, de las vías urinarias superiores y vesicales. McTavish y cols. describieron el uso de cortes coronales de 3 mm de grosor con 3 mm de incremento entre cortes. En el pasado, en algunas instituciones se obtenían imágenes RMP oblicuo-coronales de 25° bilaterales, que permitían una evaluación ortogonal relativa de algunas lesiones, incluidos carcinomas de células transicionales pequeñas del tracto urinario superior. Mientras en la mayoría de prácticas el uso de RMP está limitado a la fase excretora, este debería aplicarse en todas las fases para ayudar en la evaluación de urolitiasis y masas que afectan el tracto urinario (50).

Reconstrucciones curvas

Otros autores han planteado el uso de las reconstrucciones curvas (RCP) para la evaluación de las vías urinarias (20,30). Un beneficio particular de este tipo de reconstrucción es que puede proyectar la longitud vertical entera de la vía urinaria superior en una sola imagen.

Esto es opuesto a las imágenes RMP, donde sólo una pequeña porción del sistema renal colector o un corto segmento del uréter es visto en una sola imagen (Fig. 10). Las desventajas potenciales del uso de RCP incluye la necesidad de un esfuerzo mayor para crear las imágenes y la distorsión de la anatomía y patología visualizada, debido al proceso de reconstrucción (50).

Proyecciones de intensidad promedio y de máxima intensidad

El uso de proyecciones de máxima intensidad (PMI) y de proyecciones de intensidad promedio (PIP) en UT fueron inicialmente descritas por McNicholas y cols. (19). Estas técnicas de reconstrucción de imágenes fueron creadas con el fin de mostrar datos tridimensionales (específicamente de los riñones y de las vías urinarias) en un solo plano coronal (conforme las vías urinarias están verticalmente orientadas). Otros autores, incluidos Chow y Sommer (20) y Caoili y cols. (25), también describieron el uso de imágenes PMI y PIP. Este tipo de reconstrucciones también pueden mostrar ambos riñones, así como la totalidad de las vías urinarias en una sola o en pocas imágenes (50).

Imágenes en 3D en demostración volumétrica

Como los datos fuente en UT multidetector son volumétricos, se pueden generar imágenes con demostración volumétrica del riñón y de las vías urinarias (25). Cuando estas imágenes se crean apropiadamente, pueden mostrar la totalidad del riñón, de las vías urinarias superiores y de la vejiga (u otro reservorio urinario posquirúrgico, por ejemplo, un conducto ileal o una neovejiga) en una sola imagen, y estas a su vez pueden ser rotadas en cualquier plano (50) (Fig. 11).

Por desgracia, la sensibilidad es controvertida la demostración volumétrica para la detección de tumores renales o del árbol urinario. Respecto a los riñones, sólo permite la detección de masas renales grandes que distorsionan el riñón o lesiones pequeñas en la superficie renal.

En relación con los uréteres y la vejiga, este método de evaluación sólo permite una mirada detallada de la superficie luminal. Las lesiones de las vías urinarias, que se presentan típicamente como defectos de llenado proyectados dentro del lumen o como un engrosamiento focal de la pared en las imágenes axiales, son frecuentemente difíciles de identificar en las imágenes de demostración volumétrica, a menos que tengan el tamaño suficiente. Caoili y cols. fueron capaces de detectar retrospectivamente sólo 25% de neoplasias uroteliales de las vías urinarias superiores usando imágenes de demostración volumétrica (creadas con una configuración de 4×1,25 mm).

Tales imágenes, creadas con datos volumétricos subcentimétricos, pueden revelar lesiones uroteliales pequeñas no vistas previamente (Tabla 3). Las imágenes de demostración volumétrica, sin embargo, son útiles para la evaluación anatómica de los riñones y de las vías urinarias, en particular para representar algunos trastornos congénitos, como ectopia renal, riñón en herradura y duplicación de las vías urinarias o inserciones ureterales ectópicas (50) (figs. 12 y 13).

Así mismo, presentan las siguientes ventajas las reconstrucciones multiplanares, curvas y de 3D:

• Síntesis de la información en pocas imágenes (figs. 11, 12 y 13).
• Facilitan la comunicación de los hallazgos a los clínicos, acostumbrados a evaluar el árbol urinario en el plano coronal.
• Ayudan a definir las relaciones anatómicas de las lesiones de árbol urinario con estructuras adyacentes.

Indicaciones de la urotomografía

Las indicaciones de UT continúan siendo controvertidas y todavía no existe consenso sobre este tema. El relativo alto costo, la dosis de radiación y la menor disponibilidad de la TC, en comparación con otras técnicas, hacen que su indicación actual más frecuente sea la evaluación del paciente con hematuria y alto riesgo de neoplasia urotelial alta o baja.

La hematuria es un trastorno relativamente común que se puede originar tanto en las vías urinarias superiores como en las inferiores. Su prevalencia microscópica en individuos normales varía desde 0,19% hasta 21% (55). Las causas más comunes son la presencia de cálculosen las vías urinarias, infección (ITU), neoplasias (entre estas carcinoma de células renales y tumores uroepiteliales), trauma y enfermedad del parénquima renal.

El diagnóstico de la hematuria macroscópica se realiza cuando se observa sangre dentro de la orina, mientras que el diagnóstico de hematuria microscópica requiere la detección de, al menos, 3 a 5 glóbulos rojos por campo de alto poder o más de 5 glóbulos rojos por cada 0,9 mm3 de orina (55-57).

La presencia de hematuria macroscópica obliga al paciente a buscar atención médica rápidamente y, por lo general, requerirá una evaluación urológica completa. Caso contrario sucede con la hematuria microscópica asintomática, donde aún la etiología, el diagnóstico y el manejo es discutido. La investigación de la hematuria microscópica debería empezar por la evaluación de la presencia de bacteriuria o piuria. Si alguna de estas dos está presente, se debe realizar un cultivo para aclarar el diagnóstico de ITU. En ausencia de infección, el siguiente paso es diferenciar las causas de hematuria de origen glomerular y no glomerular. Si la evaluación sugiere un origen glomerular (asociado a proteinuria, elevación de la creatinina, glóbulos rojos amorfos, etc.) no se requieren estudios adicionales, por lo menos, inicialmente y el paciente debe ser referido al nefrólogo, más aún si es menor de 40 años de edad (58).

Si se descarta un origen glomerular en aquellos pacientes con factores de riesgo para enfermedad urológica, dentro de los cuales se incluye a los pacientes mayores de 40 años de edad (57), fumadores, presencia de hematuria macroscópica, historia de malignidad genitourinaria o historia de exposición ocupacional (por ejemplo, tinturas compuestas por anilinas) (7,59), deben ser remitidos al urólogo para una evaluación inicial, y en este grupo de pacientes estaría indicada la UT de dos o tres fases, ya que tienen una probabilidad pretest alta de tener enfermedad maligna. El riesgo del uso de radiación en estos pacientes de alto riesgo pasa a un segundo plano y, adicionalmente, la UT pasaría a ser un examen costo-efectivo, ya que se evitaría el enfoque tradicionalmente utilizado, consistente en ecografía, UE y cistoscopia por UT más cistoscopia en este grupo de pacientes (Tabla 3).

En los pacientes de bajo riesgo, la UT puede ser realizada en caso de que los exámenes de evaluación tradicionales (ecografía, UE y cistoscopia) sean negativos y los síntomas persistan sin aclararse. Otras indicaciones relativas corresponden a investigación de hematuria o hidronefrosis sin explicación aparente; urolitiasis sintomática crónica, incluida la planeación de nefrolitotomía percutánea; trauma y daño ureteral iatrogénico; infecciones urinarias complicadas, y evaluación pre y posprocedimientos quirúrgicos del tracto urinario (27).

Muchos estudios han demostrado la alta sensibilidad y especificidad de estudios imagenológicos, como la tomografía para la detección de lesiones parenquimatosas renales. El tema que aún continúa sin resolverse es si esta técnica puede representar las anormalidades uroteliales del sistema colector y uréteres con la misma sensibilidad o superior a la de la UE convencional, tema en el cual la UT gana terreno día a día. Sin embargo, la Asociación Europea de Urología, en sus guías para carcinomas de células transicionales de las vías urinarias superiores, del 2004, manifiesta que la UE sigue siendo todavía el examen de primeralínea para la investigación inicial de hematuria y que la urografía retrógrada puede usarse en casos donde la UE es inespecífica con una sensibilidad de 75% (4,60).

Los estudios focalizados en UT en pacientes con hematuria microscópica muestran que las causas de hematuria son identificadas entre 33% y 42,6% de los casos, con una sensibilidad global de la UT para la detección de la causa de la hematuria del 92,4%-100% y especificidad de 89%-97,4% (61,62). En estudios de pacientes con hematuria microscópica o hematuria no clasificada, la presencia de carcinoma de células transicionales se presentó entre 0,9%-7,3%

(4,61,63,64). En estos pacientes, la detección del carcinoma de células transicionales por la UT es alta (4,62,65) y significativamente mayor que la de la UE (4,61). Cuando esto se aplica para grupos seleccionados de alto riesgo con hematuria macroscópica, la prevalencia del tumor de células transicionales se puede incrementar a 25%-30%, y esto ha mostrado que la UT de las vías urinarias superiores es equivalente e incluso superior a la ureteropielografía retrógrada como método diagnóstico (4,28).

La UT también puede ser una herramienta poderosa en el diagnóstico de tumores de vejiga; sin embargo, se reportan grandes variaciones en los resultados, dependiendo de la población estudiada. En aquellos pacientes con hematuria microscópica, la sensibilidad de la UT, en comparación con la cistoscopia, fue sólo de 40% (66), mientras que en grupos de alto riesgo con hematuria macroscópica la UT resulta tener una sensibilidad de 93% y una especificidad de 99% para la detección de cáncer de vejiga, lo cual podría obviar muchas de las cistoscopias flexible diagnósticas en este grupo de pacientes (51). Es importante tener en cuenta que la UT, en algunos casos seleccionados, será de gran ayuda para diagnosticar o caracterizar mejor las lesiones benignas. Cuando la evaluación urotomográfica tenga este tipo de indicaciones, no siempre requerirá todas las fases. Por ejemplo, la evaluación de las variantes anatómicas de las vías urinarias, seudodiverticulosis ureteral y trauma ureteral iatrogénico se puede realizar una sola fase del contraste (fase excretora).

Pacientes con enfermedades benignas más complejas, como infecciones complicadas, o la planeación de una nefrolitotomía percutánea se pueden beneficiar de adicionarle una fase simple a la fase excretora. En urolitiasis crónica sin obstrucción completa, la UT asistida con furosemida puede demostrar la mayoría de cálculos ureterales sin realce en la orina. Así, para la evaluación de la hidronefrosis, debido a obstrucción por cálculos, la fase simple puede ser omitida de forma segura, mientras el diagnóstico de pequeños cálculos no obstructivos puede ser hecho por una fase simple limitada a los riñones (4).

Neoplasias uroepiteliales de las vías urinarias superiores

La UT ha demostrado una excelente sensibilidad para detectar neoplasias uroepiteliales de las vías urinarias superiores. Caoili y cols. evaluaron con UT a más de 370 pacientes de alto riesgo, y de ellos, 27 pacientes diagnosticados con neoplasias uroepiteliales de las vías urinarias superiores, 24 pudieron ser identificados en las imágenes axiales de la UT (67). Sólo una minoría de estos (6) fue posible identificar en la imágenes de reconstrucciones 3D.

Las neoplasias que se pierden en las imágenes 3D incluyeron varios pacientes con engrosamiento de la pared ureteral, circunferencial no obstructivo, quienes no tenían irregularidad ni estrechez luminal; por ello los autores especulan que estas neoplasias, muy probablemente, tampoco se hubieran podido identificar en una UE. Además, esta apariencia no fue completamente específica para cáncer, ya que el edema o inflamación ureteral benigno también se presentó como engrosamiento urotelial circunferencial en unos pocos pacientes, muy similar al producido por malignidad (24). Caoili y cols., posteriormente (2005), encontraron que más del 50% de las neoplasias de las vías urinarias superiores se presentan como engrosamiento focal circunferencial de la pared urotelial (64).

En otras series, McCarthy y Cowan realizaron UT y pielografía retrógrada en 106 pacientes de alto riesgo. Los autores encontraron que la UT fue más sensible que la pielografía retrógrada en detectar la patología de las vías urinarias superiores (98% contra 79% de 84 lesiones), 38 de las cuales se comprobó correspondían a carcinoma de células transicionales. En esta serie, la UT identificó correctamente la totalidad de las neoplasias uroepiteliales de las vías urinarias superiores; sin embargo, la pielografía retrógrada pasó por alto lesiones malignas en dos pacientes, una con múltiples lesiones pequeñas y otra con engrosamiento circunferencial de la pared (68). En otro estudio multiinstitucional de 350 pacientes consecutivos con hematuria, la UT identificó correctamente 158 de 171 lesiones sospechosas de ser la causa de la hematuria; sin embargo, este estudio sólo incluye a un paciente con diagnóstico de carcinoma de células transicionales, el cual fue correctamente identificado por la UT (31). Tsili y cols., en un estudio realizado en el 2006, observaron que la UT fue exitosa en detectar neoplasias de las vías urinarias superiores, incluidas las lesiones iguales a o más pequeñas de 0,5 cm de diámetro (62).

El manejo de los pacientes de muy alto riesgo de malignidad urotelial que tienen UT negativos o resultados dudosos está por definir; pero lo cierto es que no va a ser significativamente diferente a una UE negativa en el mismo contexto. En estos casos parece razonable tanto repetir la UT en un período relativamente corto como realizar una ureteroscopia o una pielografía retrógrada para una evaluación adicional de esta situación (24).

Lesiones benignas de las vías urinarias

La UT también está empezando a desempeñar un papel más importante cada día en la detección y caracterización de numerosos procesos benignos de los riñones y las vías urinarias. Por ejemplo, anomalías congénitas, masas benignas y condiciones inflamatorias adquiridas benignas del parénquima renal. Tradicionalmente se pensaba que estas condiciones sólo podían ser diagnosticadas con UE o pielografía retrógrada (50).

Anomalías congénitas de las vías urinarias y de los riñones, como agenesia renal, ectopia renal, ectopia renal cruzada y riñones en herradura, así como obstrucción de la unión uretero pélvica (UUP) —que no es infrecuente que se detecte en el adulto—, pueden ser fácilmente diagnosticados por UT (20,25,50). Igualmente, esta puede (particularmente la técnica de triple bolo) ayudar a determinar cuáles obstrucciones de la UUP son debidas a compresión extrínseca, generalmente originadas por la presencia de una arteria renal aberrante (69). Entre otras entidades, la UT puede detectar: En primer lugar, la duplicación de las vías urinarias (20,25), que

debería de ser buscada específicamente en el contexto de obstrucción del polo renal superior; así mismo, y aunque poco frecuente, se ha descrito una triplicación completa.

En segundo lugar, puede detectar ureteroceles (dilatación focal sacular del tercio más distal del uréter). Estos pueden comprometer tanto una vía urinaria superior no duplicada (ortotópico) como ser vistos en el contexto de una duplicación, que con mayor frecuencia afecta el uréter ectópico que drena el polo renal superior (25,50). En la UT, esta entidad se presenta típicamente como una masa de baja atenuación o un defecto de llenado dentro de la vejiga urinaria, cerca al sitio de inserción ureteral. Los ureteroceles están delineados por un anillo delgado de mucosa y, típicamente, contienen una atenuación central de líquido.

En tercer lugar, puede detectar la inserción ureteral ectópica. Esta entidad afecta más frecuentemente el uréter que corresponde a la mitad superior de un riñón duplicado. La inserción ectópica, que por lo general es extravesical, normalmente se identifica fácilmente (25,50).

Por último, puede identificar la necrosis papilar renal y la ectasia tubular renal, dos condiciones parenquimatosas renales benignas. Los hallazgos encontrados con la necrosis papilar renal en la UT incluyen una disminución del realce de la papila. lo cual sugiere de un compromiso de la perfusión, cavidades anormalmente llenas de contraste dentro de la médula renal y acumulaciones anormales del medio de contraste, que se extiende periféricamente desde los cálices (70). Otros hallazgos en la UT incluyen calcificaciones medulares en anillo (mejor visualizadas en la fase simple), cálices menores en forma de trébol y defectos de llenado de las vías urinarias superiores. Como en la UE, la ectasia tubular renal típicamente se presenta como una acumulación lineal de medio de contraste dentro de la médula renal en la UT (25). Estas acumulaciones anormales tienen la apariencia de “brocha de pintura” y, frecuentemente, se identifican en las imágenes reconstruidas.

Afectación vesical

Mientras la cistoscopia continúa siendo considerada por la mayoría el método de referencia (gold standard) para la evaluación de la vejiga urinaria, la UT está desempeñando cada vez un papel más importante en la detección de neoplasias uroteliales de la vejiga. Como en las vías urinarias superiores, las neoplasias uroteliales de la vejiga se presentan típicamente como un defecto de llenado, masa focal o un área de engrosamiento focal de la pared. Turney y cols. (51) encontraron en la UT un método seguro para identificar cánceres de vejiga en pacientes con hematuria. Cuando se usan criterios específicos en pacientes de alto riesgo, la UT tuvo una sensibilidad de 93% y una especificidad de 99% cuando se comparó con la cistoscopia. Willat y cols. mostraron unos resultados similares en una población diferente de pacientes, con una sensibilidad del 89% y una seguridad global del 85% en la detección de cáncer de vejiga cuando la UT fue comparada con la visualización directa del urotelio por cistoscopia.

Es de anotar que cuatro lesiones en esta serie fueron identificadas en la UT y no fueron visualizadas en la cistoscopia. Estas lesiones se localizaron en la base y el domo de la vejiga, áreas frecuentemente difíciles de visualizar por la cistoscopia (51). La evaluación del uréter posquirúrgico es otra indicación potencial de la UT, para definir los resultados quirúrgicos y las probables complicaciones (Fig. 14).

Radiación

Tanto la UE como la UT utilizan radiación ionizante, lo cual es una limitante significativa para una aceptación más amplia de estas técnicas. Como se ha dicho, en los grupos de alto riesgo o enfermedad maligna conocida, las dosis de radiación cumplen un papel relativamente poco importante. Sin embargo, para pacientes con enfermedades benignas o poblaciones susceptibles, como los niños o mujeres jóvenes o embarazadas, es importante tener en cuenta este tema.

Nawfel y cols. calcularon que una UE completa —incluidos nefrotopogramas, proyecciones oblicuas y postevacuación—, con un promedio total de 11,6 proyecciones, produce una dosis efectiva entre 5 mSv y 15 mSv (media de 9,7±3). La reducción del número de proyecciones adquiridas en la UE afecta de manera directa la dosis administrada.

Por ejemplo, cuando se obtienen en promedio 9,3 proyecciones se ha reportado una dosis efectiva promedio de 3 mSv (71-73). La evaluación urotomográfica en tres fases produce una dosis efectiva promedio de 15 mSv, más o menos 9 mSv (155-200 mA, 120 Kv y 1-2,5 mm de colimación), que corresponde a una dosis 1,5 veces mayor a la dosis de la urografía convencional (71,72). Datos similares fueron reportados por McTavish y cols., quienes también usaron un protocolo de tres fases de UT y obtuvieron una dosis de 22,6 mSv, que fue el doble de la dosis estimada para la urografía convencional, que usó entre 9 y 11 proyecciones (26).

Existen varias formas de disminuir la radiación producida por el TC de multidetectores. Siempre debemos evaluar bien la indicación del estudio; por ejemplo, la fase simple no se requiere si no hay necesidad de evaluar al paciente para identificar el cálculo en la vía urinaria o de evaluar el realce de masa renal (50). La técnica de bolo doble (bolo dividido) permite disminuir el número de fases por la adquisición combinada de las fases de nefrograma/excreción. Así mismo, con la técnica de bolo triple se puede reducir la dosis de radiación en aproximadamente 30% (50). Otra forma es la modificación de los parámetros técnicos tomográficos, especialmente el producto tiempo-corriente del tubo y el voltaje de tubo. En la mayoría de estudios, el producto tiempo-corriente utilizado se encontró en un rango entre 150 y 280 mA a 120 Kv; sin embargo, con

frecuencia no se toma en consideración que en la UT la opacificación de las vías urinarias está sometida a un contraste alto que le permite reducir significativamente la corriente del tubo (27). Kemper y cols., al utilizar un tomógrafo de 4 detectores, demostraron en un modelo animal de UT realizado en marranos saludables, con peso de 75 kg, que la reducción del producto tiempo-corriente a 70 mA, utilizando 120 Kv, logró obtener una buena calidad de imagen (73).

Estos parámetros de dosis bajas para la adquisición de la fase excretora, transferida a los seres humanos, debería resultar en una dosis efectiva de 3,3 mSv en hombres y 5,1 mSv para mujeres al usar un tomógrafo de 4 detectores y un rango de escaneo de 35 cm (calculado con el software CT-EXPO, versión 1.5) (74). Estudios sistemáticos dirigidos a definir protocolos de dosis bajas de radiación para el uso rutinario en la urografía con TCMD están en camino. Como una guía de orientación para realizar la fase excretora de dosis baja en pacientes con peso entre 70 y 100 kg, se sugiere un producto tiempo-corriente que iguale el peso del paciente, por ejemplo, 80 mA efectivos para un paciente que pese 80 kg (74).

Para disminuir la dosis de radiación se recomienda llevar a cabo la UT con técnica de bolo dividido (doble bolo) y combinación de fase de nefrograma y excretora, sin fase simple, en el paciente en el cual se sospeche patología benigna, como anomalías congénitas y lesiones traumáticas. El protocolo con bolo dividido (triple bolo) se debe realizar cuando se sospechan patologías benignas del tipo estenosis pieloureteral y estenosis de la arteria renal, cuando la indicación es trasplante renal o como planeación a cirugía laparoscópica. En los casos en que se sospecha de patología tumoral o en pacientes con alto riesgo de cáncer de células renales o cáncer de células transicionales, se puede realizar el protocolo con técnica de bolo único y tres fases de contraste (simple, nefrograma y excreción).

Finalmente, los pacientes con hematuria de riesgo moderado o bajo y aquellos con infección complicada o historia de nefrolitiasis crónica se pueden evaluar con una fase simple, seguida de una UT con técnica de bolo dividido (doble bolo).

Conclusión

La UT se ha convertido en la actualidad en el examen más completo para evaluar de manera integral el árbol urinario. Con ella podemos diagnosticar patologías benignas y malignas de los riñones, los uréteres y la vejiga. Adicionalmente, es posible evaluar con el mismo estudio entidades abdominales por fuera de las vías urinarias. La UT tiene excelente resolución de contraste y una muy buena resolución espacial. Todas sus ventajas analizadas en este artículo han hecho que en la actualidad esta reemplace casi en su totalidad a la UE en la mayoría de las indicaciones clínicas, en los sitios donde se encuentre disponible la tecnología de multidetectores (multicorte). Esta técnica es una modalidad diagnóstica en evolución. En los próximos años se deberán desarrollar protocolos de UT que no solamente mejoren la sensibilidad y especificidad del examen, sino que reduzcan la dosis de radiación para el paciente.